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Le prognathisme
Professeur Meningaud - Chirurgie Maxillo-Faciale à Paris Est Créteil
Le prognathisme :
Le prognathisme est une anomalie se caractérisant par une malformation de la mâchoire : « les bases osseuses de la mandibule (l’os de la mâchoire inférieure) sont trop développées par rapport aux maxillaires (les os de la mâchoire supérieure), décrit le Pr Jean-Paul Meningaud, chef du service de chirurgie plastique, reconstructrice et maxillo-faciale du CHU Henri-Mondor (Créteil). En d’autres termes, la mandibule est trop en avant par rapport à la mâchoire supérieure. » Le prognathisme se développe souvent sans qu’une cause ne puisse être identifiée. Il évolue pendant l’enfance et l’adolescence, jusqu’à ce que la croissance soit terminée.
Quels sont les symptômes du prognathisme ?
« Ils sont avant tout visuels, reprend le Pr Meningaud. Le décalage entre les deux parties de la mâchoire se traduit par une morphologie du visage particulière, avec un menton saillant et un sourire ne permettant pas de découvrir les dents du haut. De fait, le diagnostic est évident. On le précise par la suite, en cherchant à savoir si la malformation résulte d’une mandibule trop développée ou de maxillaires qui ne le sont pas suffisamment. En règle générale, ces deux anomalies se retrouvent simultanément. » Outre cet aspect esthétique, le prognathisme se traduit par des manifestations fonctionnelles. L’emboitement des dents étant imparfait, la mastication des aliments peut être difficile. « Cela risque aussi d’entraîner une usure des dents, voire des pertes dentaires, poursuit Jean-Paul Meningaud. Des troubles de l’articulation temporo-mandibulaire sont également susceptibles d’apparaître, générant des douleurs sur le bord de la joue, devant l’oreille. »
Quelles en sont les causes ?
Le prognathisme est parfois la conséquence d’autres pathologies. C’est le cas de certaines anomalies d’origine génétique, à l’image du comme le syndrome de Down ou le syndrome de Crouzon. « L’acrodysostose et la naevomatose basocellulaire peuvent elles aussi entraîner le développement d’un prognathisme, reprend le spécialiste. Idem pour l’acromégalie, une maladie résultant d’un problème hypophysaire. » Si les causes potentielles sont nombreuses, chacune d’elles reste toutefois extrêmement rare. Souvent, le prognathisme résulte simplement d’une influence familiale – qui constitue le seul facteur de risque identifié-, sans qu’un gène spécifique ne soit spécialement concerné. « Dans la plupart des cas, il n’existe pas d’explication claire à cette malformation, qui relève alors du hasard », constate le Pr Meningaud.
En quoi consistent les traitements du prognathisme ?
Si le prognathisme est décelé pendant l’enfance, « il est important de consulter un spécialiste sans attendre la chute des dents de lait, recommande le Pr Meningaud. Il est en effet déjà possible de mettre en place des traitements interceptifs, comme des gouttières ou la pose de matériel orthodontique, pour éviter le recours à la chirurgie dans le futur. »
Lorsque la croissance est terminée, le passage par le bloc chirurgical n’est pas systématique s’il n’existe qu’un léger décalage entre les bases osseuses des mâchoires supérieure et inférieure. Là encore, un traitement orthodontique est envisageable. « Il peut venir modifier la position des dents pour qu’elles s’emboitent correctement, détaille le Pr Meningaud. Il faut cependant rester prudent et ne pas chercher à trop surcompenser afin d’éviter à tout prix la chirurgie. Cela expose les dents à des contraintes qui les font souffrir. Elles risquent en outre de reprendre leur position naturelle à l’issue du traitement. Dans tous les cas, il est préférable de consulter un chirurgien maxillo-facial avant toute décision pour savoir vers quelle stratégie s’orienter. »
Lorsque le décalage des bases osseuses est important, la chirurgie est indispensable. Mais avant, un traitement orthodontique préalable doit être mis en place pour préparer la dentition, notamment en recherchant une inclinaison idéale des dents. « Il prend la forme d’arcs dentaires avec des brackets collés sur les dents (les fameuses bagues) ou de gouttières transparentes à changer tous les mois. » De 10 à 50 gouttières dont la forme évolue petit à petit se succèdent ainsi jusqu’à atteindre le résultat visé. A l’issue de cette étape, et après une simulation de la chirurgie sur un modèle en plâtre, le patient est hospitalisé pour l’intervention. Au plus tard veille, des arcs d’orthodontie chirurgicaux sont posés. « L’opération en elle-même consiste à pratiquer des découpes osseuses pour reculer la mâchoire du bas et avancer celle du haut, décrit le Pr Meningaud. La présence du nerf dentaire impose une grande prudence : il donne la sensibilité aux dents du bas et à la lèvre inférieure. »
Une fois les découpes osseuses terminées, les dents des mâchoires inférieure et supérieure sont solidarisées dans la bonne position à l’aide d’élastiques. « On peut alors poser des plaques d’ostéosynthèse en titane réalisées sur mesure, qui anticipent les mouvements exacts des maxillaires et de la mandibule, au quart de millimètre près. Quand tout est fixé, on vérifie que le montage est solide et que les éléments s’emboitent correctement. Si tout est parfait, il est possible d’arrêter l’intervention à ce stade et de débloquer les dents. Mais s’il existe le moindre doute, le blocage reste en place pendant 4 semaines. » Au total, l’intervention dure entre 3 et 5 heures en fonction de la difficulté du cas.
Quelles sont les suites de la chirurgie ?
Après l’opération, le patient reste hospitalisé 2 ou 3 jours. Il reste très gonflé – « plus qu’après l’ablation des dents de sagesse, précise Jean-Paul Meningaud – mais la douleur est modérée et bien soulagée par les antalgiques. « Un scanner de contrôle est réalisé avant le retour au domicile. S’il montre que le montage n’est pas correct, le patient repart au bloc opératoire. C’est heureusement très rare. Si tout va bien, il peut sortir. Il suivra une alimentation très mixée ou fluide pendant quelques semaines. Il est important de savoir comment s’alimenter pour limiter les pertes de poids susceptibles de compromettre la consolidation osseuse. Pour cela, des diététiciens passent dans les services pour donner conseils et explications. »
Des consultations de contrôle sont fixées une semaine, puis un mois plus tard lorsque la consolidation osseuse est achevée. Il est alors temps de reconsulter un orthodontiste pour les derniers ajustements des éventuels petits défauts résiduels. « Si l’équilibre est impeccable, aucun traitement n’est nécessaire, souligne le Pr Meningaud. S’il est légèrement instable, un arc est simplement collé sur l’arrière des dents pour les maintenir dans une position correct. Il restera en place à vie et devra être vérifié régulièrement. »
Références
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