La blanching technique

Professeur Meningaud - Chirurgie Maxillo-Faciale à Paris Est Créteil

L’utilisation de produits de comblement des tissus mous s’est considérablement développée en raison de la popularité croissante des procédures cosmétiques peu invasives. Le principe commun des injections en médecine esthétique est de traiter et de prévenir les signes du vieillissement avec le moins de produit et avec le plus de précision et d’efficacité possible. La technique du Blanchiment « blanching » répond parfaitement à ce cahier des charges. Elle utilise un acide hyaluronique très fluide, que le corps évacue très rapidement et naturellement.

Il est injecté de manière ultra-superficielle entraînant la formation de petites papules blanches au niveau de la ride (d’où le nom de la technique), qui disparaissent en moins une dizaine de minutes.

Points forts

• Le « blanching » utilise classiquement des aiguilles de 30 gauges
• L’aiguille est à peu près parallèle à la peau, avec un angle de pénétration inferieur à 12 degrés.
• Une fois la première papule constituée, l’aiguille doit être retirée et réinsérée dans le périmètre de la première papule pour créer une deuxième papule.
• Si l’injection est douloureuse, hémorragique et ne provoque pas de blancheur, cela signifie qu’elle est trop profonde.

Introduction

Le vieillissement cutané est induit à la fois par des facteurs intrinsèques et extrinsèques. Le vieillissement intrinsèque est un processus physiologique inévitable qui entraîne une peau fine et sèche, des rides fines et une atrophie cutanée progressive, tandis que le vieillissement extrinsèque est engendré par des facteurs environnementaux externes tels que la pollution de l’air, le tabagisme, une mauvaise alimentation et l’exposition au soleil, ce qui entraîne une laxité cutanée, des rides profondes et une perte d’élasticité, Depuis 2000, les procédures cosmétiques mini-invasives ont augmenté de 300 % (1). Parmi les procédures cosmétiques mini-invasives les plus utilisées, les produits de comblement des tissus mous se classent au deuxième rang, derrière les neuromodulateurs. Selon les statistiques de l’American Society for Aesthetic Plastic Surgery, >1,6 million de procédures de comblement par l’acide hyaluronique (HA) ont été réalisées en 2014 aux États-Unis, ce qui en fait la deuxième procédure esthétique non chirurgicale la plus utilisée après la toxine botulique.

Les techniques d’injection d’acide hyaluronique ont beaucoup évolué avec notamment les canules et appareil motorisés. Elles sont devenues plus sûres et plus prédictibles. Il y a cependant une technique, qui à mon sens est insuffisamment développée, alors qu’elle donne d’excellent résultats : il s’agit de la « blanching technique ». J’ai pu constater qu’elle était souvent mal maîtrisée. L’objet de cet article est de vous faire partager mes astuces techniques. Pour un exposé plus complet, je recommande la lecture des articles de Micheels P qui dès 2012 a fait le point dans des revues d’audience internationale.

La technique du « blanching »

Le « blanching » utilise classiquement des aiguilles de 30 gauges et de 13 mm. J’utilise plutôt des aiguilles de 32 gauges, un peu plus courtes (8mm). L’aiguille est à peu près parallèle à la peau, avec un angle de pénétration inferieur à 12 degrés. Dans la pratique, il faut être le plus tangent possible. Pour assurer une injection superficielle intradermique il faut visualiser le contour de l’aiguille en soulevant légèrement l’aiguille sous la peau (« tenting »). Pour éviter un placement trop superficiel de l’acide hyaluronique, le biseau doit être tourné vers le bas si la peau est fine. Plusieurs injections très rapprochées sont réalisées, en déposant de petites quantités de produit. Cette injection proche de la surface crée une blancheur temporaire puis une petite papule. Une fois la première papule constituée, l’aiguille doit être retirée et réinsérée dans le périmètre de la première papule pour créer une deuxième papule. Et ainsi de suite, jusqu’à l’effacement complet de la ride. Si on traite une lèvre par exemple, en fin d’intervention celle-ci doit être uniformément blanche. Un modelage post-injection assure le lissage final. 

On parle de « blanching » en raison d’un blanchiment local bénin, immédiat et bref (moins de 10 minutes) dans la zone superficielle injectée. Alors qu’au décours d’une injection plus profonde, une pâleur locale doit d’abord faire craindre une embolisation artérielle du produit de comblement, avec la blanching technique il n’y a pas de risque vasculaire. Aucun effet Tyndall n’a été observé (11). Comme l’injection est très superficielle, elle est peu douloureuse. Le saignement provoqué doit être très faible. Si l’injection est douloureuse, hémorragique et ne provoque pas de blancheur, cela signifie qu’elle est trop profonde. Pour faciliter le geste, je recommande l’usage de loupes et d’un stylo injecteur motorisé. Le faible volume d’acide hyaluronique utilisé par ride permet de traiter de manière efficace de nombreuses zones. Il faut bien prévenir le patient de l’existence des papules. En fonction du produit utilisé, elles peuvent durer de 2 à 5 jours. Le patient doit impérativement les masser dès le premier jour en exerçant une pression assez forte comme pour l’écraser. La vitro-pression est également une bonne technique. 

Le but est d’encore mieux répartir l’acide hyaluronique dans le derme superficiel. Ces papules sont indispensables au résultat. L’acide hyaluronique crée comme un « échafaudage » au sein du derme superficiel et ses propriétés d’induction tissulaire vont contribuer à la synthèse collagènique. On peut ainsi obtenir des résultats de longue durée, parfois jusqu’à 2 ans y compris pour des ridules rebelles ou installées depuis très longtemps. Le principe est celui d’une induction tissulaire, et non pas simplement un effet de remplissage de la ride (le remplissage n’est utile que pour guider la synthèse collagénique). De ce fait, il existe des cas plus difficiles que d’autres. En règle générale, le tabagisme, la carence oestrogénique (notamment dans les cas de cancer du sein), et l’âge avancé sont des facteurs limitants. Les meilleurs cas se retrouvent parmi des femmes de 50 ans non fumeuses et ayant encore une activité hormonale ou sous THS. Chez les hommes, la zone la plus demandée est le front. Le facteur limitant est essentiellement le tabagisme. Comme la peau est habituellement plus épaisse, les résultats souvent très bons.

Conclusion

A condition de bien cerner les indication (comme toujours en médecine), la blanching technique peut donner d’excellent résultats. Elle peut compléter les résultats de techniques classiques pour des rides profondes. Son objectif est de traiter la cassure collagènique superficielle. Elle permet parfois de traiter des rides rebelles tels les plis d’amertume, des cicatrices, ou les rides verticales de la lèvre supérieur (« code-barres »). Bien qu’elle semble simple, cette technique nécessite un training. La courbe d’apprentissage s’étale sur quelques mois.

Références

1- American Society of Plastic Surgeons. Plastic surgery statistics report, 2017. Accessed November12,2018.Availableat https://www.plasticsurgery.org/documents/News/Statistics/2017/plastic-surgery-statistics-full-report-2017.pdf.
2- Lorenc ZP, Fagien S, Flynn TC, Waldorf HA. Review of key Belotero Balance safety and efficacy trials. Plast Reconstr Surg. 2013 Oct; 132(4 Suppl 2):33S-40S.
3- Necas J, Bartosikova L, Brauner P, Kolar J. Hyaluronic acid (hyaluronan): a review. Vet Med. 2008;53(8):397–411.
4- Stocks D, Sundaram H, Michaels J, Durrani MJ, Wortzman MS, Nelson DB . Rheological evaluation of the physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. J Drugs Dermatol. 2011 Sep; 10(9):974-80.
5- Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. J Dermatol Surg. 2009 Feb; 35 Suppl 1():302-12.
6- Prager W, Steinkraus V. A prospective, rater-blind, randomized comparison of the effectiveness and tolerability of Belotero® Basic versus Restylane® for correction of nasolabial folds. Eur J Dermatol. 2010;20(6):748–752. 
7- Wollina U, Goldman A. Hyaluronic acid dermal fillers: safety and efficacy for the treatment of wrinkles, aging skin, body sculpturing and medical conditions. Clin Med Rev Ther. 2011;3:107–121. 
8- Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:295–316.
9- Tran C, Carraux P, Micheels P, Kaya G, Salomon D. In vivo bio-integration of three hyaluronic acid fillers in human skin: a histological study. Dermatology. 2014;228(1):47–54. 
10- Prasetyo AD, Prager W, Rubin MG, Moretti EA, Nikolis A. Hyaluronic acid fillers with cohesive polydensified matrix for soft-tissue augmentation and rejuvenation: a literature review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016 Sep 8;9:257-80.
11- Micheels P, Sarazin D, Besse S, et al. A blanching technique for in‐ tradermal injection of the hyaluronic acid Belotero®. Plast Reconstr Surg. 2013;132:69S‐76S.
12- Micheels P, Besse S, Flynn TC, et al. Superficial dermal injection of hyaluronic acid soft tissue fillers: comparative Ultrasound study. Dermatol Surg. 2012;38:1162‐1169.