Chirurgie de la parotide à Paris Est

Cette tumeur est volontiers finement encapsulée (les effractions capsulaires sont fréquentes sous la forme de pseudopodes ou de nodules satellites), de telle sorte qu’il faut éviter toute dissection au contact de la tumeur. Une dissection au contact de la tumeur (énucléation) fait courir un grand risque de récidive (20 à 45%). D’autre part le risque de paralysie faciale est augmenté en cas de réintervention.

Les localisations multicentriques d’adénome pléomorphe (deux nodules tumoraux ou plus) sont exeptionnelles, mais existent. En revanche, une marge de sécurité de tissu glandulaire sain excessive comme dans les parotidectomies totales, ne paraît pas non plus justifiée. C’est pourquoi une parotidectomie subtotale peut être indiquée. Cette attitude ne se discute pas pour les tumeurs du lobe profond et celles et celles qui ont un contact étroit avec les branches de division du nerf facial. Pour les tumeurs isolées du lobe superficiel, dont les constatations peropératoires permettent d’être sûr qu’il n’y a pas eu d’exposition capsulaire, une parotidectomie superficielle partielle peut être discutée. L’intérêt de la parotidectomie superficielle isolée a fortiori si elle est partielle est la diminution de l’incidence de la parésie. Mais elle ne doit pas se faire au prix d’une exérèse tumorale incomplète.

Ne pas disséquer le nerf facial revient à courir le risque de le couper. Le nerf doit être repéré à partir de son tronc puis en suivant ses branches ou de façon retrograde dans les cas simples qui heureusement sont les plus nombreux. Ci-dessus une dissection du nerf facial dans un cas complexe.

• la parésie faciale
• le syndorme de Frey
• une cicatrice visible
• une dépression cutanée au niveau de la zone opérée.

​Il existe des techniques qui permettent de fortement diminuer ces risques. Par exemple la cicatrice type lifting la rend le plus souvent imperceptible. Le lambeau de SMAS diminue l’incidence du syndrome de Frey de 30% à 4%. De plus, il est facilement traitable par injection de toxine botulique (Botox). La dépression cutanée n’est plus visible après lambeau de SMAS. Les parotidectomies partielles, lorsqu’elles sont indiquées, font qu’il n’y a souvent aucune parésie postopératoire. Si une parésie survient, elle en dure que quelques semaines sauf si une dissection totale est nécessaire mais c’est rare. Enfin, si une section du nerf facial est nécessaire, ce qui est exceptionnel, une microchirurgie avec éventuelle greffe est immédiatement réalisée.

Il s’agit classiquement d’une femme qui consulte pour un nodule parotidien isolé d’apparition récente ; mais cette tumeur peut aussi concerner les hommes.

Examen clinique :

Masse unique, arrondie, indolore, ferme, plus ou moins mobile par rapport au plan profond, peau normale en regard sans symptômes associés (en faveur de la bénignité) :

*    Pas d’atteinte sensitive (V) ou motrice (VII) de la face,

*    Pas d’adénopathie, pas  de douleur spontanée ou provoquée,

*    Pas d’altération de l’état général.

 Le spécialiste précisera sa fermeté, sa taille parfois variable entre deux examens caractérisant son évolution par poussées et il notera ces éléments sur un schéma daté.

Son examen clinique recherchera une lésion maligne de la face (éliminer un ganglion métastatique)  : cuir chevelu, nez, orbite, oreille. Enfin les autres glandes salivaires sont examinées (normales dans ce cas).

Exemple d’un patient présentant une masse se projetant sur l’aire parotidienne et adressé au spécialiste pour suspicion d’adénome pléomorphe. L’examen clinique du spécialiste rétablira facilement le diagnostic. Il s’agit en fait d’un simple kyste sébacé (adhérant à la peau) dont l’ablation se fait sous simple anesthésie locale en ambulatoire (15 minutes d’intervention, pas de parotidectomie).

En cas de parotidectomie totale, la parésie faciale est fréquente mais pas systématique. Elle dépend de :

– la localisation de la tumeur : plus une tumeur est située loin du tronc, c’est-à-dire proche de la bouche ou de l’œil, plus elle est fréquente mais plus elle est limitée en extension.

– de l’âge du patient : un patient jeune aura moins de chances d’avoir une parésie et à défaut récupérera plus vite

– de l’expérience gestuelle du chirurgien : « les heures du vol du pilote d’avion sont les heures de bloc du chirurgien »

– du fait qu’il s’agit bien d’une première intervention et non d’une reprise chirurgicale car une seconde intervention augmente considérablement les difficultés techniques et donc les risques. C’est pourquoi, il s’agit d’une intervention qui doit être réalisée de la façon la plus exhaustive de telle sorte que la première intervention soit aussi la dernière.

La parésie faciale est une paralysie faciale incomplète. Elle est liée à l’interruption de petits vaisseaux qui irriguent le nerf (les vasa nervorum). La réalisation d’un lambeau de SMAS accélère la récupération nerveuse. Cette récupération plus rapide serait due à la richesse vasculaire du SMAS.

Il existe de nombreux tests pour mesurer son intensité. Ces tests permettent aux kinésithérapeutes spécialisés de guider la rééducation fonctionnelle.

C’est bien entendu à la mimique que la parésie faciale se remarque. C’est pourquoi une photo ne montre pas bien, ce qu’est une parésie. Pour simplifier, deux secteurs sont essentiellement concernés : les yeux et la bouche :

– Concernant les yeux du moins grave au plus grave : asymétrie du clignement des yeux, fermeture ralentie de la paupière supérieure, exceptionnellement absence de fermeture de la paupière avec risque d’ulcère de la cornée.

– Concernant les lèvres du moins grave au plus grave : petite asymétrie des lèvres remarquée par le professionnel et non par le patient, asymétrie franche à la mimique remarquée par le patient, exceptionnellement asymétrie importante provoquant des difficultés d’élocution.

La parésie faciale est transitoire, la récupération est la règle. Elle doit être distinguée de la paralysie faciale (paralysie complète sur un secteur) : elle est liée à la section accidentelle ou volontaire (cancer) d’un rameau nerveux.

Certains chirurgiens organisent des chaînes de patients. Chaque patient devant être opéré est reçu par le dernier opéré. Il recevra à son tour le suivant. Au mieux la chaîne est dédoublée en féminine et masculine car les préoccupations des uns et des autres ne sont pas toujours superposables.

Exemple de nerf facial très anastomotique : type plexulaire de Tortella

Rassurez-vous, vous ne manquerez pas de salive car vous conserverez votre deuxième glande parotide ainsi que vos deux glandes sous-mandibulaires, vos deux glande sub-linguales ainsi qu’une infinité de glandes salivaires accessoires. Les problèmes de sécrétion salivaire se rencontre essentiellement chez les malades ayant eu de la radiothérapie ou une maladie affectant globalement toutes les glandes salivaires tel le syndrome de Gougerot Sjögren.

Les adénomes pléomorphes ou anciennement tumeurs mixtes (composante épithéliales- myoépithéliales et composante conjonctive ou stroma) de la parotide sont des tumeurs bénignes, à croissance lente. Elles sont fréquentes (60% des tumeurs parotidiennes) et touchent l’adulte d’âge mûr (quarantaine) avec une prédominance féminine (environ 3/1). Ce sont des tumeurs à composante épithéliale et mésenchymateuse mal capsulées (effraction de la capsule par pseudopodes et nodules satellites) ce qui contre-indique leur énucléation (récidive). Exceptionnellement, elles peuvent être multifocales (2 nodules différents).

Il s’agit en l’occurrence d’une récidive d’adénome pléomorphe, la patiente n’avait pas eu de parotidectomie subtotale mais une simple énucléation. Aujourd’hui, il vaut mieux privilégier l’IRM.

Hypersudation et érythème (rougeur) de la région temporale pendant les repas due à la réinnervation erronée des glandes sudoripares par le nerf auriculo-temporal (traitement par injection de toxine botulique, incidence diminuée par l’interposition d’un lambeau de SMAS).

Traitement préventif

Le lambeau de SMAS visible sur la photo (système musculo aponévrotique superficiel) permet de combler la perte de substance et d’atténuer les rétractions retro-mandibulaires. Il diminue l’incidence du syndrome de Frey en s’interposant entre les deux contingents nerveux (incidence passant de 33 à 4%). Les quelques syndromes de Frey survenant avec cette technique semblent être dus à des lambeaux de SMAS trop fins ou perforés lors de la dissection et non réparés. Ce lambeau semble également améliorer la récupération nerveuse (de 3 mois à six semaines). Certaines équipes interposent différents types d’implants (matrice dermique acellulaire par exemple) avec des résultats encourageants.

​Traitement curatif

Le traitement curatif de choix fait appel depuis 1994 à la toxine botulique A. Un test de Minor est quelquefois nécessaire pour mieux repérer les zones à traiter. La peau est préparée grâce à une pommade anesthésiante. Les injections doivent être intra cutanées pour ne pas provoquer de paralysie faciale. Les résultats sont excellents avec négativation du test de Minor au bout d’une semaine. Quelquefois des réinjections sont nécessaires avec néanmoins un très bon résultat.

Le test de MINOR : la peau de la région parotidienne est enduite d’une solution iodée puis séchée. La région est ensuite saupoudrée d’amidon. Il est ensuite donné un comprimé de vitamine C ou un morceau de citron à mâcher. L’hypersudation teinte alors en bleu les régions concernées par le syndrome.

En France, cette intervention est prise en charge par la sécurité sociale à 100%.

Cependant les praticiens installés en secteur 2 (conventionné honoraires libres) pratiquent des dépassements d’honoraires. Ces dépassements peuvent être pris en charge pour tout ou partie par les mutuelles. Le taux de remboursement dépend du contrat souscrit. Le plus simple est de demander un devis de l’intervention avec notamment le montant du dépassement et d’interroger sa mutuelle.

Qui sont les praticiens autorisés à s’installer en secteur 2 ? La condition sine qua non est d’avoir été chef de clinique ou assistant hospitalier pendant au moins deux ans.

Oui dans certains cas, c’est tout à fait possible. On associe en général une sédation légère. On parle d’anesthésie locale potentialisée.

L’énucléation consiste à enlever la tumeur en laissant l’essentiel de la glande, le plus souvent par abord direct du nodule. Cette procédure est à déconseiller car elle présente plusieurs risques :

Certaines tumeurs sont volontiers pluri focales (plusieurs localisations au sein de la glande) tels les CALP. Ainsi se contenter de pratiquer l’ablation de la masse principale peut laisser proliférer d’autres lésions. Or toute nouvelle intervention augmente le risque de lésion du nerf facial.

Certaines tumeurs (les adénomes pléomorphes) sont mal encapsulées (déhiscences de la capsule avec pseudopodes et nodules satellites) faisant également courir un risque de récidive.

L’énucléation par abord direct du nodule donc sans repérage des rameaux du nerf facial fait courir le risque de section d’une branche.

Enfin le tissu parotidien laissé en place augmente le risque de fistule salivaire (fuite de salive à travers la cicatrice).

La glande parotide est en rapport avec des éléments vasculo-nerveux  importants :

• Le nerf facial (VII) se divise en deux branches (temporo-faciale et cervico-faciale) entre les deux lobes superficiel et profond de la glande puis se ramifie en un fin réseau qui devient de plus en plus superficiel. (DANGER lors de la chirurgie)
• L’artère carotide externe donne ses deux branches terminales dans la loge parotidienne à la face interne      de la glande : l’artère temporale superficielle et l’artère maxillaire interne
• La veine jugulaire externedescend en croisant le nerf facial entre les deux lobes de la parotide
• Le nerf auriculo-temporalpénètre le pôle supérieur de la glande et stimule sa secrétion salivaire
• Des lymphatiques nombreux bordent la glande et les vaisseaux.

Lorsque l’examen clinique d’une masse parotidienne est négatif (absence de paralysie faciale), le scanner est de peu d’utilité. C’est l’ablation de la glande et l’analyse histologiques qui feront le diagnostic.

En revanche, lorsque l’examen clinique évoque une tumeur maligne ou une tumeur de très grande dimension, le scanner peut être utile pour orienter le geste opératoire.

Le scanner ne sert pas à prendre la décision d’opérer (poser l’indication) mais éventuellement (dans quelques rares cas bien précis) à guider le chirurgien pendant l’intervention.

Aujourd’hui, il vaut mieux pratiquer une IRM qui sera beaucoup plus contributive pour orienter le diagnostic bénin-malin.

LES CALCULS DE LA PAROTIDE

INTRODUCTION

Les lithiases parotidiennes sont beaucoup moins fréquentes que les lithiases sous-mandibulaires car la salive est plus pauvre en sels minéraux et plus fluide au niveau de la parotide. Elles sont le plus souvent asymptomatiques et de découverte fortuite.

CLINIQUE

La symptomatologie clinique est la même (hernie ou colique salivaire) rythmée par les repas et sous la forme d’une tuméfaction de la région prétragienne  ou rétro-mandibulaire.

Les accidents infectieux sont possibles (Sténonite, parotidite, abcès péricanalaire) mais le diagnostic lithiasique est plus difficile à poser car les calculs sont souvent nombreux,de petite taille et radiotransparents dans 20 % des cas.

RADIO

• Les clichés endobuccaux (portion génienne du Sténon) et extra-buccaux recherchent les calculs radio-opaques.
• Incidence de Hirtz
• La sialographie est dans ce cas d’indication plus large permettant d’objectiver les petits calculs ou les calculs radiotransparents.

TRAITEMENT

• Surtout médical dans un premier temps (antibiotiques, antispamodiques..).
• Chirurgical :
• De plus en plus, exérèse par voie endoscopique
• Exceptionnellement parotidectomie superficielle pour les calculs distaux ou glandulaires ;
• La lithotritie a des indications à condition que la glande soit fonctionnelle

La maladie de BBS est à l’origine de deux syndromes :

Syndrome de Mikulicz : Tuméfactions bilatérales, indolore et chronique des parotides et d’autres glandes salivaires ainsi que des glandes lacrymales avec parfois diminution ou suppression de leur sécrétion.

Syndrome de Heerfordt : Affection ordinairement fébrile associant une hypertrophie parotidienne bilatérale et des glandes lacrymales (rappelle le syndrome de Mikulicz), uvéite bilatérale et paralysie faciale périphérique (diagnostic différentiel : tumeur maligne), plus rarement paralysie du III et du VI, légère réaction méningée. Cette uvéo-parotidite entre dans le cadre de la maladie de BBS.

Le diagnostic se fait par biopsie et analyse histologique. Le traitement est celui de la maladie de BBS et fait essentiellement appel aux corticoïdes.

Quand elle est possible (il faut que la tumeur soit polaire inférieure mais c’est fréquent), elle est plus rapide et diminue les risques de parésie faciale. Les suites sont plus légères.

Non, il existe une nouvelle technique, qui permet d’éviter le drainage tout en garantissant l’absence d’hématome.

Non, ça peut même être une fausse sécurité. Il faut en avoir un mais ne l’utiliser que pour des cas très particuliers.

La cytoponction, à condition d’être interprétée par un cytologiste chevronné, permet dans bon nombre de cas de donner le diagnostic. Il existe cependant un risque de piquer à côté de ce que l’on veut analyser (foyer de cancérisation au sein d’une tumeur). Dix pourcents des examens ne sont pas contributifs par insuffisance de cellules à analyser dans le prélèvement. Le risque d’essaimage par ponction à l’aiguille fine (25-gauge) semble théorique si la technique de prélèvement est correctement réalisée. Trois ponctions par tumeur sont néanmoins nécessaires si l’on veut limiter le nombre de cytoponctions non contributives.  La  fiabilité du diagnostic malin ou bénin n’est pas absolue (92% environ). La discrimination entre les différents types de tumeurs bénignes (83%) et surtout de tumeurs malignes (moins de 50%) est plus difficile. La combinaison de cet examen avec l’IRM améliore l’efficience sans toutefois atteindre une efficience de 100%.

L’étude histologique de toute la glande est de très loin l’examen le plus fiable.

La biopsie est contre-indiquée car il existe un risque important de lésion du nerf facial et d’essaimage d’un cancer ou d’un adénome pléomorphe.

Parotidectomy: Assessment of a surgical technique including facelift incision and SMAS advancement

Parotidectomie subtotale par voie de lifting