Chirurgie maxillo-faciale

Chirurgie orthognatique

Qu’est ce que la chirurgie orthognatique ?

Il s’agit d’une chirurgie qui se propose de traiter les anomalies de rapport entre les bases osseuses de la mâchoire supérieure (maxillaire) et de la mâchoire inférieure (mandibule). L’image la plus popularisée est celle du prognathe avec son menton en avant. Pour le spécialiste la réalité est beaucoup plus complexe et  il existe de très nombreuses anomalies qui portent chacune un nom bien précis : endognathie, progénie, retromadibulie, brachygnathie, latérognathie, etc.

La chirurgie orthognatique est-elle prise en charge par la sécurité sociale ?

La chirurgie orthognatique proprement dite est prise en charge par la sécurité sociale à 100%. Cependant de nombreux chirurgiens pratiquant cette intervention sont installés en secteur 2 et peuvent en conséquence demander un dépassement d’honoraire. Ce dernier peut être remboursé par une mutuelle, mais tout dépend du contrat qui a été souscrit. En cas de doute il ne faut pas hésiter à demander un devis au chirurgien afin de pourvoir se renseigner auprès de sa mutuelle. Les ostéotomies à visée purement esthétique ne sont pas prise en charge.

Quels sont les chirurgiens qualifiés pour pratiquer une chirurgie orthognatique ?

La chirurgie orthognatique est par essence même une chirurgie maxillo-faciale et par définition tous  les chirurgiens maxillo-faciaux sont qualifiés par le conseil de l’ordre en chirurgie maxillo-faciale. Cependant, quelques oto-rhino-laryngologistes sont compétents en chirurgie maxillo-faciale. Le plus simple est de se renseigner au conseil départemental de l’ordre dont dépend le médecin.

Quelle est la durée habituelle d’hospitalisation pour une chirurgie orghognatique?

Les durées habituelles varient en fonction des types d’intervention. Elles vont de 24h à 7 jours.

Dans une ostéotomie maxillaire supérieure avec greffes d’os, combien de temps faut-il aux os pour se ressouder ? Les os peuvent-ils mettre plus de temps pour se ressouder ? Ou ne pas se ressouder ?

La durée habituelle de consolidation osseuse est de 4 semaines. Ce processus peut être plus long en cas d’infection. Elles sont très rares. Enfin, il peut y avoir de façon tout à fait exceptionnelle une absence de consolidation appelée pseudarthrose. Notez que le terme maxillaire supérieur est un pléonasme. Le maxillaire est forcément supérieur par opposition à la mandibule.

Qu’est ce qu’une génioplastie ?

Il s’agit d’une intervention visant à modifier la forme du menton. Elle consiste essentiellement à pratiquer une ostéotomie de la partie basilaire de la symphyse mandibulaire, puis une ostéosynthèse en position d’avancée, de recul, d’élévation ou d’abaissement. La génioplastie de recul, ou « d’ovalisation » peut se faire par ostéotomie modelante, c’est-à-dire par meulage à la fraise boule. Cette  technique lorsqu’elle est indiquée limite considérablement les complications possibles. Les génioplasties d’abaissement nécessitent l’interposition d’une greffe osseuse, ce qui augment un peu le taux potentiel de complications. La génioplastie ne modifie pas l’articulé dentaire (contrairement à la chirurgie orthognatique). Cependant,  une génioplastie peut être combinée à une chirurgie orthognatique.

Il existe différentes sortes de génioplastie :

  1. de recul
  2. verticale
  3. d’avancée
  4. de symétrisation

Quels sont les risques d’une génioplastie ?

Syndrome de détresse respiratoire

Il  est provoqué par une obstruction des voies aériennes supérieures. Il peut survenir dans deux circonstances. Il peut s’agir d’un hématome compressif du plancher buccal. En cas d’ostéotomie, une fixation défectueuse de la génioplastie peut être en cause avec recul brutal du fragment sur lequel s’insèrent les muscles de la langue. C’est pourquoi cette intervention n’est pas si anodine et doit être réalisée dans un environnement adéquat avec une surveillance postopératoire appropriée. Il s’agit d’une complication exceptionnelle.

Mortifications dentaires

Elles sont essentiellement provoquées par un trait d’ostéotomie passant au contact des apex des incisives et des canines. Si le trait semble trop proche des racines lors de l’intervention, le praticien doit procéder à une surveillance de la vitalité dentaire dans les mois qui suivent de façon à proposer la biopulpectomie et le traitement canalaire des dents concernées avant la mortification dentaire. Il s’agit d’une complication quasi-inexistante entre les mains d’un spécialiste.

Asymétrie

L’asymétrie est liée à une ostéotomie asymétrique ou à une fixation asymétrique.

Anesthésie labiale

Elle est provoquée par la dissection des nerfs mentonniers. Elle est très fréquente quand elle se limite à une hypoesthésie (perte incomplète de la sensibilité). Elle régresse en quelques semaines ou mois.

En revanche, une section d’un nerf mentonnier provoque si elle n’est pas réparée une anesthésie définitive d’une hémi-lèvre. La section est liée à une maladresse chirurgicale. En fonction de ses compétences, le chirurgien doit pouvoir réparer immédiatement ou prévenir le patient au réveil et le confier à un spécialiste pour une microchirurgie. Il s’agit d’une complication quasi-inexistante entre les mains d’un spécialiste. Si malgré tout elle survient, le pronostic est bon après microchirurgie réalisée rapidement.

Récidive

La Récidive est souvent due à un montage défectueux avec une bascule progressive du fragment ostéotomisé vers le bas et l’arrière. Elle ne doit pas être confondue avec la fonte de l’œdème dans les semaines qui suivent l’intervention.

Ostéïte

Il s’agit d’une infection de l’os. Elle est très rare car la face est très bien vascularisée. Elle est favorisée par différentes causes qui sont alors souvent associées : terrain  vasculaire, dépériostage important (à la fois en vestibulaire et en lingual du fragment ostéotomisé), tabagisme, sutures non étanches, traumatisme postopératoire, nécessité d’une greffe osseuse.

Peut-on avoir en même temps une rhinoplastie et une chirurgie orthognatique (au cours de la même intervention) ?

C’est en théorie possible mais très déconseillé. En effet, ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale. La sonde d’intubation ne peut  être placée dans le nez lorsqu’une rhinoplastie est réalisée. Une intubation orale va empêcher le contrôle de l’articulé dentaire. Une alternative très théorique serait de réaliser une trachéotomie ou une intubation sous-mentale. Dans la pratique cela ne se justifie que dans le cadre de la prise en charge des fracas faciaux (traumatologie lourde). Une autre alternative serait de réaliser d’abord la chirurgie orthogantique, puis de réintuber par la bouche le patient en cours d’intervention pour réaliser la rhinoplastie et enfin de réaliser le blocage inter maxillaire au réveil. En fait, il est peut être préférable que le chirurgien se concentre sur chacune de ces deux interventions (extrêmement délicates et minutieuses) lors de deux temps opératoires distincts.  De plus la chirurgie orhtognatique modifie le profil et peut modifier dans certains cas la forme du nez de telle sorte qu’il est préférable que le patient et le chirurgien rediscute du projet sur le nez après la chirurgie orthognatique.

Il en va différemment pour une rhinoplastie associée à une génioplastie (modification isolée de la forme du menton) qui peut parfaitement être réalisée au cours de la même anesthésie.

Quelles sont les suites habituelles d’une chirurgie orthognatique ?

La première semaine est marquée par les symptômes de toute chirurgie faciale : œdème, ecchymose. L’immobilisation des structures osseuses fait appel à un double système interne (ostéosynthèses) et externe (immobilisation réciproque des arcades dentaires entre elles ou blocage intermaxillaire). La durée de ce blocage intermaxillaire dépend de la nature de la correction anatomique et des circonstances opératoires rencontrées. Il constitue une contrainte à l’alimentation normale. Cette chirurgie nécessite une surveillance hebdomadaire pendant six semaines. L’arrêt de travail habituel est de 1 mois.

Les suites sont souvent marquées par des troubles de la sensibilité dentaire et cutanée d’importance et de durée variable.

Un traitement orthodontique complémentaire est souvent nécessaire. Il dure en moyenne 6 mois.

Pouvez-vous définir les principaux termes utiles en chirurgie maxillo-faciale ?

On différencie

des anomalies des bases maxillaires ;des anomalies alvéolaires ;des anomalies des relations d’arcade, statiques et cinétique ;des anomalies de position des dents.

Construction linguistique

La structure que l’on veut définir est désignée par un radical d’origine grecque.

Ce radical est précédé d’un préfixe qui précise la situation dans l’espace, et un qualificatif qui indique le niveau. Exemple :

PRO                                       GNATHIE                                INFERIEURE

préfixe                                                  radical                                                   niveau

Préfixes :

dans le sens antéro-postérieur :

  • PRO      : trop en avant,
  • RETRO : trop en arrière ;
  • dans le sens vertical :
  • INFRA  : trop en haut par rapport au plan d’occlusion,
  • SUPRA : trop en bas ;
  • dans le sens transversal :
  • ENDO   : en dedans de la situation « normale »,
  • EXO      : en dehors de la situation « normale ».

Terminologie pour les tissus mous

Au niveau des lèvres :

prochéilie : lèvres trop en avant ;rétrochéilie : lèvres trop en arrière ;

Au niveau du menton :

progénie : menton très proéminent ;rétrogénie : menton effacé.

Terminologie des anomalies des maxillaires

(Bases osseuses et procès alvéolaires) :

le terme maxillaire désigne le maxillaire supérieur ;le terme mandibule désigne le maxillaire inférieur.

Anomalies des bases osseuses : on utilise le radical GNATHIE :

Anomalies topographique :

sens antéro-postérieur : pro ou rétrognathiesens vertical : infra ou supragnathie : affectent les secteurs antérieurs et postérieurs. Ces termes ne sont plus guère utilisés ;sens transversal, concerne le maxillaire uniquement :endognathie : le maxillaire est trop étroit ;exognathie : le maxillaire est trop large.

Anomalies de volume

Latérognathie : ce terme est utilisé plus particulièrement pour la mandibule (anomalie anatomique) ;Micrognathie/macrognathie : indique une réduction ou une augmentation d’ensemble  du volume de l’un des maxillaires.Brachygnathie : longueur antéro-postérieure diminuée.Dolichognathie : longueur antéro-postérieure augmentée.

Ces caractéristiques modifient également les relations sagittales. Ces termes sont surtout utilisés dans la description des grands syndromes cranio-faciaux.

Anomalies alvéolaires

Sens antéro-postérieur (uniquement pour le secteur antérieur) :pro-alvéolie : désigne une vestibulo-version d’un groupe de dents et de l’os alvéolaire qui les supporte ;rétro-alvéolie : désigne une linguo-version.

Sens vertical (secteur antérieur) :supra-alvéolie : arcade alvéolaire antérieure trop basse par rapport au plan d’occlusion;infra-alvéolie : arcade alvéolaire antérieure trop haute.

Sens transversal (uniquement pour les secteurs latéraux) :endo-alvéolie : version linguale d’un groupe de dents latérales et de l’os alvéolaire qui les supporte ;exo-alvéolie : version vestibulaire.

 Terminologie des relations interarcades (rapports d’occlusion)

  1. a) supraclusion(uniquement au secteur antérieur) : excès de recouvrement incisif, overbite ;
  2. b) infraclusion :

secteur antérieur : absence ou insuffisance de recouvrement incisif ;secteur postérieur : absence de contacts occlusaux au niveau d’un groupe de dents  .
Termes synonymes :béance antérieure
 = infraclusion antérieure ;béance latérale = infraclusion latérale.

Le terme BEANCE tend à être de plus en plus utilisé, car plus concis.

 Terminologie des anomalies de position des dents

La courbe d’arcade sert de référence, le plan horizontal est matérialisé par le plan d’occlusion, la description se fait dans le sens vestibulo-lingual, mésio-distal et vertical. Le radical VERSION indique une inclinaison anormale du grand axe de la dent.dans le sens vestibulo-lingual :vestibulo-version : localisée à 1 ou 2 dents ;linguo-version : localisée à 1 ou 2 dents ;dans le sens mésio-distal :mésioversion ;distoversion ;dans le sens vertical :infraposition (ou…TOPIE) : dent trop haute par rapport au plan d’occlusion ;supraposition (ou…TOPIE) : dent trop basse.Il est préférable d’éviter le radical…GRESSION, qui implique une idée de déplacement. Egression = supraposition, ingression = infraposition.

Rotation :

rotation axiale, autour de l’axe longitudinal de la dent ;

  Quelques termes couramment employés

Encombrement dentaire : caractérise un alignement incorrect des dents, avec dysharmonie dento-dentaire (DDD) ou dento-maxillaire (DDM).. Béance ou inocclusion labiale : les lèvres ne se joignent pas, en position de repos (+ de 3 mm).Malocclusion : engrènement anormal des dents, en intercuspidie maximale.Dysmorphose : anomalie morphologique, définie par rapport aux normes habituelles d’une population donnée.Ectopie : situation d’une dent éloignée de son emplacement habituel.

Relations cinétiques

Ces anomalies apparaissent au cours du chemin de fermeture de la mandibule, seul os mobile de la face.Elles correspondent à un décalage marqué entre la position de contacts maximum des dents et la position la plus haute et la plus reculée des condyles (relation centrée+++) :dans le sens antéro-postérieur : proglissement ;dans le sens latéral : latéro-glissement ou latéro-déviation : ce dernier terme illustrant bien la déviation des milieux incisifs au cours du mouvement de fermeture.

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