Chirurgie esthétique

Féminisation et attractivité faciale

Qu’est ce qu’un visage attractif ?

Grâce aux travaux de psychologie expérimentale et aux progrès réalisés dans la féminisation de visage des transsexuels, il existe désormais une meilleure compréhension de ce qui rend un visage féminin attractif dans nos sociétés. Féminité et attractivité vont souvent de pair. La féminisation de visage est de plus en plus pratiquée en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face. Elle concerne, bien entendu, les réassignations de genre, mais aussi plusieurs syndromes telle l’acromégalie, les effets iatrogènes de certains traitements hormonaux, des femmes qui se trouvent trop masculines en dehors de toute pathologie, mais surtout les effets de l’âge qui ont tendance à masculiniser le visage. Elle fait appel à des techniques chirurgicales ou médicales. Il est souvent nécessaire d’associer ces techniques[1].

Le diagnostic

Le diagnostic étiologique est évidemment fondamental. Nous ne le détaillerons pas ici, mais il peut être très complexe, notamment concernant les dysphories de genre (transsexualisme). Dans ce cas, c’est une affaire d’ultra-spécialistes et il ne peut être posé que par une équipe pluridisciplinaire rodée après confirmation de la normalité de l’ensemble du bilan biologique et un suivi psychiatrique de longue durée. En dehors de ce cas très particulier, il faut réaliser un examen clinique systématique et prescrire en fonction des éléments retrouvés quelques examens complémentaires. On n’insistera jamais assez sur le fait que la médecine esthétique ou la chirurgie plastique sont avant tout de la médecine.

Evaluer l’attractivité

L’évaluation de l’attractivité / féminité commence par un diagnostic morphologique. La silhouette du visage d’une femme jeune s’apparente au contour d’un œuf posé à l’envers sur une table. Elle est ronde et convexe sur le dessus et ovale en bas. Au contraire, le visage d’un homme s’inscrit dans un rectangle (voir dessin ci-dessous). Il n’est pas innocent que beaucoup d’hommes jeunes taillent leur barbe pour donner à leurs mâchoires des contours anguleux, plus virilisants, notamment en cas de menton fuyant. Du fait de certains syndromes ou tout simplement du vieillissement, les contours du visage de la femme ont tendance à se « rectangulariser ». Les tempes se creusent. Les bas-joues transforment l’ovale en arc de cercle puis en rectangle.

Les angles mandibulaires ont tendance à saillir du fait d’une hypertrophie des muscles masséters et/ou du lobe inférieur des glandes parotides et de l’os de la mâchoire inférieure. Par effet de perspective, les pommettes semblent moins saillantes. De profil, l’angle défini par le cou et la face, est plus marqué chez la femme que l’homme.

Certains syndromes ou l’âge tout simplement, ont tendance à ouvrir cet angle, et donc à masculiniser le visage. Enfin, les rides, sans que l’on sache vraiment pourquoi, sont d’une façon générale mieux acceptées chez l’homme que chez la femme. Leur creusement contribue aussi à masculiniser le visage. Le diagnostic morphologique doit être détaillé sur un schéma étage par étage, frontal, médian, inférieur.

L’idéal est de projeter sur un écran les photos de face et de profil de la patiente et de les commenter sous forme d’un dialogue ouvert et constructif. Enfin, il peut être utile pour des raisons d’information et de pédagogie de réaliser un morphing (simulation par ordinateur) afin de s’assurer que les demandes, les enjeux et les objectifs ont bien été compris.

Ces images ne sont pas contractuelles et heureusement le résultat est presque toujours plus probant que la simulation. Dans l’optique d’une féminisation complète, plusieurs consultations sont nécessaires pour assimiler les informations. Lorsque les gestes de féminisation du visage sont associés à un lifting, l’attractivité du visage va s’en trouver sensiblement améliorée.

Féminiqsation du visage à Créteil - Dr Meningaud
Le contour du visage d’un homme s’inscrit dans un rectangle, tandis que celui d’une femme jeune s’inscrit dans un œuf posé à l’envers, rond en haut et ovale en bas. Avec l’âge, le visage de la femme se creuse au niveau des tempes et s’affaisse au niveau des bas-joue. Il se rectangularise

Les techniques

A l’étage supérieur du visage, les cibles du traitement sont les rides frontales, les tempes, la région du sinus frontal et les arcades sourcilières. Concernant les rides frontales, la toxine botulique doit être utilisée avec parcimonie, car elle peut faire chuter les sourcils et in fine masculiniser le regard. Sauf exception, il faut utiliser les techniques de blanching (technique difficile à maîtriser mais très efficace) et/ou de lipofilling.

Dans mon service, à l’hôpital Henri Mondor, nous utilisons des techniques enrichies en facteurs de croissance. En appoint, les techniques de laser donnent de bons résultats.

Notre équipe a testé scientifiquement un traitement par Erbium-Yag avec succès[1]. Si elles sont creusées, les tempes peuvent être traitées avec des acides hyaluroniques volumateurs ou un lipofilling. Les techniques utilisées en chirurgie réparatrices, notamment les injections de ciment sous contrôle endoscopique, ne sont pas adaptées.

Avec l’âge, le volume des sinus frontaux augmente, contrairement à celui des sinus maxillaires qui diminue. Cela entraine une protrusion de la région glabellaire et des arcades sourcilières. Le traitement est forcément chirurgical. Dans la majorité des cas, un meulage sous contrôle endoscopique à travers un abord punctiforme est suffisant. Dans les cas complexes, un abord chirurgical est nécessaire avec recul de la paroi antérieure du sinus frontal.

La position des sourcils peut être modifiée en même temps qu’un lifting temporal ou par des techniques plus sophistiquées. Avec mon équipe, après avoir longtemps utilisé la technique de lifting endoscopique du Dr Daniel Marchac faisant appel à de la colle chirurgicale[2], nous utilisons désormais la technique du Dr Fausto Viterbo citée plus haut et consistant en un placement direct du sourcil via un décollement sous-cutané.

Quelles zones cibler ?

Les cibles principales de l’étage moyen sont le nez et les arcades zygomatiques (partie latérale de la pommette). Chacun admet que certains nez sont plus féminins que d’autres. Des études de psychologie expérimentale ont montré qu’un nez très légèrement ensellé (concave) et fin apparaîtra plus féminin[3]. Avec les injectables, il est possible de donner l’impression d’une pointe plus fine et d’effacer une légère bosse. Sinon, il faut avoir recours à la chirurgie, en sachant que dans le cadre de la féminisation, il s’agit de gestes subtils. Avec le vieillissement, beaucoup de patientes qui avaient un nez droit à 20 ans, ont une bosse et une perte de définition de la pointe qui a tendance à masculiniser le nez. C’est pourquoi, la rhinoplastie de féminisation est un geste qui doit être évoqué pendant une consultation de lifting.

Si on reprend l’analogie de l’œuf citée plus haut, il faut que les arcades apparaissent de face, plus proéminentes que les tempes ou l’ovale du visage. Cet aspect peut être traité facilement avec des acides hyaluroniques volumateurs ou un lipofilling. Attention, chez l’homme, l’injection de l’arcade est féminisante et doit être évitée. Chez lui, seule la région antérieure, dite de la vallée des larmes doit être éventuellement injectée. Pour limiter au maximum les risques, je recommande fortement de privilégier les canules, d’injecter en retro-traçant (en reculant), d’éviter absolument les bolus (gros amas, sources de biofilm puis d’infection) et d’utiliser en routine la transillumination qui permet de repérer facilement les veines et de limiter ainsi les ecchymoses.

De façon exceptionnelle, on aura recours à la chirurgie orthognatique (chirurgie d’avancée ou de recul des mâchoires). Les profils dit transfaciaux (maxillaire en avant) sont considérés comme plus féminisants.

Les cibles de l’étage inférieur du visage sont la longueur de la lèvre supérieure, les angles mandibulaires, le menton et l’angle cervico-facial. La féminisation des lèvres est accessible facilement par un traitement associant un lifting de la lèvre supérieure (technique simple remise à jour par le Dr Cornette de Saint Cyr[4], praticable sous anesthésie locale). Outre, l’effet sur la longueur de la lèvre et sur le découvrement des incisives supérieures au sourire, cette technique permet de redessiner le vermillon, l’arc de cupidon et le philtrum. Le plus souvent, il faut l’associer à des techniques de blanching (ou de laser ou de peeling) pour le « code barre » et d’injections du vermillon pour le volume.

Le traitement des angles mandibulaires est spectaculaire, mais hélas difficile et souvent chirurgical. Il comprend une ostectomie modelante par voie endobuccale. L’os est limé avec un moteur rotatif équipé d’une fraise, ou de son équivalent moderne, le Piezotome®). Une erreur souvent commise est de couper les angles, or une femme a des angles mandibulaires qui participent à son attractivité. Ils doivent être féminisés mais pas amputés. En provenance du Moyen Orient, on assiste d’ailleurs à une demande de plus en plus importante de chirurgie dite « Texas » qui tend à rendre plus visible le rebord mandibulaire, y compris l’angle. Ce modelage est souvent insuffisant et le résultat est obtenu en désépaississant les muscles masséters. Le traitement par toxine botulique est possible, mais très technique et astreignant.

Dans des cas exceptionnels, une chirurgie partielle du lobe inférieur de la parotide peut être indiquée. Il existe aussi une technique de plicature qui rend ce geste plus simple.

Le traitement des bas-joues est fondamental pour traiter l’ovale du visage. Le comblement de part et d’autre a tendance à alourdir le visage et ne correspond plus à la philosophie actuelle qui vise à combler les régions hautes et à affiner les régions basses. Reste le lifting centrofacial (dans mon service, nous pratiquons un amarrage solide transosseux) et/ou le lifting profond. Le menton masculin présente deux protubérances paramédianes tandis que celui de la femme n’en a qu’une centrale. La meilleure technique est la génioplastie transversale qui vise à réduire la largeur du menton et rétablir ou accuser l’ovale. Il faut toujours éviter le remodelage de la houppe qui perturbe complétement la cinétique complexe des muscles du menton. In fine, un visage sera apprécié en dynamique et pas sur une photo. En fonction des cas, ce geste peut être isolé ou accompagné d’une avancée pour préciser l’angle cervico-facial, d’une diminution verticale pour accentuer la féminisation, ou d’un recul, mais les tissus mous devront être réaménagés pour éviter le classique « menton de sorcière ».

Même si ma technique diffère de la sienne, c’est au Dr Claude Le Louarn que je dois la plus grande contribution à ma compréhension de la physiologie du vieillissement facial avec sa théorie du Face Recurve®[5]. Pour moi, dans les cas difficiles, pour un résultat durable, la solution fait appel à la transsection du muscle. Heureusement, ces cas ne sont pas si fréquents.

Comme toujours en médecine, la clef du succès réside dans un bon diagnostic, une bonne information, un suivi de qualité et une parfaite maîtrise de la séquence des gestes programmés. Le diagnostic étiologique doit être sans appel, l’analyse morphologique la plus précise possible.

L’adhésion de la patiente est capitale. Elle passe par un nombre répété de consultations permettant de mûrir la décision et assimiler les informations. Ce temps essentiel participe indiscutablement au taux de satisfaction des patientes et au plaisir que nous avons à pratiquer nos activités. Les outils pédagogiques modernes sont importants : documents photographiques de qualité, morphing, fiches d’information, schémas commentés, modèles 3D en résine, exemple de cas similaires, etc.

Enfin, à mon sens, l’apprentissage des techniques doit se faire dans les CHU, du fait des garanties d’indépendance. Les plans de traitement doivent associer au minimum des techniques médicales, souvent des techniques médicales et chirurgicales.

 

[1] Hersant B, SidAhmed-Mezi M, Chossat A, Meningaud JP. Multifractional microablative laser combined with spacially modulated ablative (SMA) technology for facial skin rejuvenation. Lasers Surg Med. 2017;49(1):78-83.

[2] Marchac D et al. Fibrin glue fixation in forehead endoscopy: evaluation of our experience with 206 cases. Plast Reconstr Surg. 1997;100(3):704-714.

[3] Berli JU et al. Gender-confirming Rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am. 2019;27(2):251-260.

[4] Cornette de Saint Cyr B, Prevot H. Lifting de la lèvre supérieure [Upper lip lift]. Ann Chir Plast Esthet. 2017;62(5):482-487.

[5] Le Louarn C et al. Structural aging: the facial recurve concept. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(3):213-218.

[1] La Padula S, Hersant B, Chatel H, Paola Aguilar , Romain Bosc , Giovanni Roccaro, Robin Ruiz, Jean Paul Meningaud. One-step facial feminization surgery: The importance of a custom-made preoperative planning and patient satisfaction assessment. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(10):1694-1699.

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