Chirurgie des brûlures

Réparation plastique des cancers de la face

Comment se fait la réparation des tumeurs du cuir chevelu ?

Lorsqu’un malade présente une perte de substance du cuir chevelu suite à un cancer, il faut pouvoir remplacer le cuir chevelu manquant. Plusieurs techniques s’offrent au chirurgien réparateur. Tout d’abord, si la tumeur est de petite taille, une traction sur les berges de la perte de substance  permet une fermeture directe.

Si la perte de substance est plus importante, il est possible de rapprocher les berges grâce à un extenseur. Il s’agit d’un dispositif qui rapproche les berges par traction continue grâce à des élastiques.

Une autre possibilité consiste à implanter un expandeur sous le cuir chevelu situé à côté de la perte de substance. Il s’agit d’un ballon que l’on gonfle chaque jour avec un peu de sérum.

Le cuir chevelu qui le recouvre s’expand. Au bout de quelques jours, il existe assez de cuir chevelu pour refermer la perte de substance. Malgré ces techniques, on constate quelquefois des cicatrices assez élargies et donc visibles. Il est alors possible de réaliser une micro implantation folliculaire. Les follicules pileux sont prélevés dans la nuque ; séparés les uns des autres sous une loupe binoculaire et réimplantés un par un.

Patient présentant à titre de séquelle une importante zone alopécique. Des prothèses d’expansion ont été placées de part et d’autre. Elles ont été progressivement gonflées avec du sérum physiologique. Lors de l’ablation des prothèses, le cuir chevelu obtenu permettra de pratiquer l’ablation de la zone alopécique et de refermer sans difficulté la perte de substance.

Comment se fait la réparation des lèvres après cancer ?

La lèvre est non seulement une composante esthétique du visage très importante mais elle assure aussi des fonctions fondamentales. Elle participe à la phonation et à la rétention de la salive et du bol alimentaire.

Cette fonction est assurée par des muscles dont l’un est essentiel : le muscle orbiculaire. Aussi, la reconstruction de la lèvre doit-elle tenir compte de ce muscle.

La réparation des pertes de substance de pleine épaisseur de la lèvre vise à reconstruire la muqueuse, la sangle musculaire et la peau. Lorsque la fermeture directe n’est pas possible, l’essentiel des méthodes de réparation consiste à utiliser la lèvre opposée. Celle-ci est basculée soit en un seul temps soit en deux temps opératoires.

Lésion cancéreuse de la lèvre inférieure
Réparation par lambeau de lèvre supérieure
Résultat deux ans après

Comment se fait la réhabilitation prothétique de la cavité buccale après cancer ?

L’ablation de certaines tumeurs de la cavité buccale peut rendre la mise en place de prothèses dentaires difficile pour de multiples raisons : brides, insuffisance d’os, difficulté d’ouverture buccale, communication entre la bouche et le nez ou les sinus. Pour chaque séquelle, un geste réparateur peut être proposé : greffe osseuse, prothèse maxillo-faciale, plastie d’une bride, geste sur les insertions tendineuses, correction osseuse, etc.

Patient ayant présenté un cancer du plancher de la bouche. L’absence de vestibule ne permet pas de placer correctement une prothèse adjointe. Prélèvement d’un lambeau de muscle buccinateur aux dépens de la face interne de la joue pour reconstruire le plancher antérieur.
Résultat immédiat de la reconstruction
Mise en place de la prothèse adjointe.

La réparation chirurgicale des cancers de la face répond-elle à des règles éthiques ?

Tout geste chirurgical suppose l’évaluation de son bénéfice et de son risque. Ainsi, l’intervention n’est acceptable que si son bénéfice et supérieur au risque qu’elle fait courir. Souvent plusieurs techniques permettent d’obtenir sensiblement le même résultat. Le chirurgien prend en compte le rapport entre le bénéfice et le risque pour proposer une technique plutôt qu’une autre. De plus l’acte de réparation ne doit pas se faire au préjudice des possibilités de surveillance du cancer. Enfin un geste réparateur est choisi de sorte à ne pas rendre impossible un second geste. Le chirurgien tient compte de l’échec éventuel du premier geste. Telles sont quelques règles éthiques qui guident la réparation des cancers.

Qu’est ce que la réparation par épithèses ?

Les épithèses sont des prothèses en matière plastique qui permettent de simuler un nez, une oreille, ou une partie du visage. Deux progrès importants ont considérablement amélioré la qualité de ce type de reconstruction. Il s’agit tout d’abord des silicones qui sont employées pour ces prothèses. Il est actuellement possible d’obtenir des aspects très naturels tant du point de vue de la couleur que de la texture. D’autre part, il est maintenant possible de clipper ces prothèses sur des implants fixés dans l’os. Auparavant les prothèses étaient fixées à des lunettes par exemple de telle sorte que la jointure avec la peau du malade se remarquait. Ce type de reconstruction est souvent déconsidéré au motif qu’il est artificiel. C’est une erreur pour deux raisons. D’une part, dans certains cas, la chirurgie ne permettra une reconstruction que très imparfaite alors que l’épithèse sera certes artificielle mais donnera un aspect extrêmement naturel. D’autre part, l’épithète offre un avantage énorme quant à la surveillance de la récidive locale. Il suffit en effet de l’enlever pour surveiller le site opératoire. Les possibilités d’épithèses fixées sur implant sont quelquefois limitées par le manque d’os ; c’est souvent le cas pour le nez et l’orbite. Les progrès de la greffe osseuse ont permis d’augmenter considérablement les chances de  succès de ce type de réparation.

Comment se fait la réparation de la paralysie faciale après cancer ?

Lorsque le chirurgien est obligé de sectionner le nerf facial en raison d’une tumeur la réparation immédiate par greffe nerveuse n’est ni toujours possible ni toujours recommandée. Ainsi bon nombre de patients souffrent de séquelles de paralysie faciale. Les techniques classiques permettaient certes de retendre le visage du côté paralysé mais de façon statique. C’est-à-dire qu’il n’était pas possible de rétablir la dynamique du sourire. Il est maintenant possible de déplacer le tendon d’un muscle (le muscle temporal) pour le fixer à la commissure des lèvres. Lorsque ce muscle se contracte, il attire à lui la commissure. Une rééducation permet ensuite d’avoir une contraction involontaire comme dans un sourire spontané.

Comment se fait la réparation des cancers de la machoire ?

Les cancers qui touchent les os du visage et notamment les mâchoires (mandibule, maxillaire) ont bénéficié des apports de la microchirurgie. En effet lorsqu’il faut remplacer une partie importante de la mandibule, les techniques classiques ne donnaient pas entière satisfaction. Grâce à la microchirurgie, il est possible de prélever sur le malade lui-même un grand fragment d’os et de le transplanter au visage. Cet os peut être prélevé au niveau de la jambe (os péroné) ou de la hanche (crête iliaque) par exemple.

Le prélèvement est bien sûr réalisé de telle sorte que le malade pourra continuer à marcher comme auparavant. Le fragment d’os est accompagné d’une artère et d’une veine qui permettent son irrigation sanguine et assurent ainsi sa vitalité. La microchirurgie permet de réaliser dans de bonnes conditions un pontage avec une artère et une veine du cou. Lorsque la perte de substance concerne en même temps les parties molles de la bouche et du visage, il est possible de les reconstruire dans le même temps.

En effet, le fragment d’os peut être prélevé avec une palette cutanée. Ces interventions sont longues, surtout lorsque la reconstruction est immédiate après l’exérèse du cancer. Il existe un risque d’échec évalué à 10%. Un séjour en réanimation d’une nuit après l’intervention constitue la règle. L’hospitalisation moyenne est de quinze jours.

Le patient pourra bénéficier d’une radiothérapie si cela s’avère nécessaire pour le traitement de la tumeur. Ensuite se pose le problème de la réhabilitation prothétique (le dentier).

Alors qu’avec les techniques classiques, cette réhabilitation était quasiment impossible, grâce à la microchirurgie, elle est devenue possible. Le résultat a encore été amélioré grâce aux prothèses stabilisées par des implants dentaires.

Il est en effet possible de fixer des implants dentaires dans l’os reconstruit. Lorsque l’os n’est pas assez épais, il est possible de l’épaissir progressivement à l’aide d’un dispositif que l’on appelle un distracteur.

Résultat après mise en place d’une prothèse adjointe (dentier)
Patient ayant présenté un cancer envahissant la mandibule et pour lequel une mandibulectomie (ablation d’une partie de la mâchoire) a été nécessaire. Une reconstruction par transplant libre de péroné lui a permis de retrouver le sourire.

Comment se fait la réparation des cancers de la peau ?

Ces cancers ont beaucoup augmenté à cause de la mode du bronzage. L’exérèse chirurgicale permet le plus souvent une guérison définitive. La difficulté tient au geste réparateur. Les tumeurs placées autour des orifices (paupières, lèvres, narines) peuvent provoquer des séquelles importantes. Les techniques utilisées consistent en des greffes de peau ou des lambeaux locaux.

La greffe de peau peut être prélevée derrière l’oreille par exemple. Elle est placée sur la perte de substance à l’aide de points de suture. Un pansement compressif permet de la maintenir bien appliquée. En général cinq jours suffisent pour que la greffe prenne. Les lambeaux locaux sont des fragments de peau situés à côté de la perte de substance.

Leurs dessins respectent les lignes esthétiques du visage. Idéalement les cicatrices finissent par se fondre dans les ridules du visage. Le déplacement de ces lambeaux de peau se fait par glissement, rotation ou transposition. Ces interventions sont généralement pratiquées sous anesthésie locale potentialisée. Ce mode d’anesthésie permet de limiter les risques.

Le patient n’est pas complètement endormi. Il n’est pas placé sous ventilation artificielle pendant l’intervention. Cependant une consultation d’anesthésie est obligatoire avant l’intervention.

Un anesthésiste est présent aux côtés du malade pendant toute la durée du geste chirurgical. En règle, ces intentions durent moins d’une heure. Elles sont de plus en plus réalisées en ambulatoire, c’est-à-dire que le patient rentre chez lui le soir de l’intervention.

Patient ayant présenté un carcinome basocellulaire de la tempe. Notez que malgré l’importance du geste opératoire, l’intervention n’est pas réalisée sous anesthésie générale.
Résultat immédiat d’une reconstruction par lambeau local
Résultat un mois après l’intervention.

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